[김진호의 판례로 배우는 보험상식] “의료자문 받자”는 보험사, 소비자가 꼭 알아야 할 기준 - 한국보험신문
김진호 대표
보험금을 청구한 뒤 보험사로부터 “의료자문이 필요하다”는 안내를 받는 경우가 있다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급심사 또는 손해사정 업무에 참고하기 위해 외부 전문의 등에게 의학적 소견을 구하는 절차다.
진단서, 검사결과, 치료경과만으로 보험금 지급 여부를 판단하기 어려운 경우에는 필요한 절차일 수 있다.
문제는 의료자문이 소비자에게 매우 불안한 절차로 받아들여진다는 점이다. 주치의가 진단하고 치료한 내용이 있음에도 보험사가 별도의 의료자문을 진행하겠다고 하면, 소비자는 “보험금을 지급하지 않기 위한 절차가 아닌가”라는 의심을 가질 수밖에 없다.
의료자문이 객관적인 확인 절차로 운영되면 분쟁을 줄이는 장치가 될 수 있지만, 보험금 부지급이나 감액의 근거처럼 활용되면 소비자 불신을 키우는 원인이 된다.
이미 의료자문 표준내부통제기준은 마련돼 있다. 이 기준은 보험사가 의료자문 결과만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 지연해서는 안 된다고 정하고 있다. 또한 소비자가 제출한 의학적 증거에 대해 명확한 반증이 없는 경우에는 지체 없이 보험금을 지급해야 한다는 원칙도 두고 있다.
문제는 기준이 현장에서 얼마나 실효성 있게 작동하고 있는지다. 보험사가 표준내부통제기준을 내규에 반영하더라도, 실제 보상 현장에서 의료자문 실시 사유가 적정했는지, 자문의 선정이 편중되지 않았는지, 자문 결과가 보험금 부지급 판단에 과도하게 활용되지 않았는지를 소비자가 확인하기는 쉽지 않다.
따라서 소비자가 가장 먼저 확인해야 할 것은 “왜 의료자문이 필요한가”이다. 표준내부통제기준상 의료자문은 담당의사의 소견이 불분명한 경우, 제출된 의학적 증거와 청구내용이 다른 경우, 의학적 재검토가 필요한 경우 등에 실시할 수 있다.
보험사가 단순히 “의료자문이 필요하다”고만 안내한다면, 소비자는 어떤 자료가 부족한지, 주치의 소견 중 어느 부분이 불명확한지, 어떤 의학적 쟁점 때문에 자문이 필요한지를 구체적으로 확인해야 한다.
두 번째는 “어떤 자료와 질문이 자문의에게 전달되는가”이다. 보험사는 의뢰 사유, 의뢰 내용, 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내용을 소비자가 이해할 수 있도록 설명하고 동의를 받아야 한다. 같은 진료기록이라도 어떤 자료가 제공되고, 자문의에게 어떤 질문이 전달되는지에 따라 자문 결과는 달라질 수 있다.
세 번째는 의료자문 결과의 의미다. 의료자문은 보험금 지급 여부를 결정하는 최종 판단 그 자체가 아니다. 의학적 소견은 참고자료일 뿐이고, 실제 지급 여부는 약관, 보장요건, 면책사유, 치료 목적, 손해사정 판단까지 함께 검토돼야 한다. 따라서 의료자문 결과만으로 보험금 부지급이 당연히 정당화되는 것은 아니다.
만약 보험사가 의료자문 결과를 근거로 보험금을 부지급하거나 감액한다면, 소비자는 자문기관, 자문 의견, 제3의료기관 자문 절차에 대한 설명을 요구할 수 있다. 다만 소비자도 의료자문을 무조건 요구하는 방식은 주의해야 한다. 먼저 주치의 소견서, 검사결과, 진료기록 등 기본자료를 충분히 확보하고, 보험사가 문제 삼는 쟁점이 무엇인지 확인해야 한다.
금융당국도 의료자문제도가 보험금 지급거절 수단으로 악용되지 않도록 제도 개선을 추진하고 있다. 최근 금융감독원과 대한의사협회가 제3의료자문의 신뢰성 제고를 위한 업무협약을 체결한 것도 같은 문제의식에서 나온 조치다.
결국 의료자문 제도의 핵심 문제는 기준의 부재가 아니라 집행의 부족이다. 소비자는 의료자문 안내를 받았을 때 왜 필요한지, 어떤 자료와 질문이 제공되는지, 결과에 이의가 있을 때 어떤 절차가 있는지를 확인해야 한다. 보험사는 의료자문을 부지급의 편의적 수단으로 활용해서는 안 된다.
의료자문은 보험사와 소비자 어느 한쪽을 위한 제도가 아니다. 정당한 보험금은 신속히 지급하고, 의학적으로 다툼이 있는 사안은 객관적으로 확인하기 위한 보조적 절차다. 이제 필요한 것은 그 기준이 실제 보상 현장에서 투명하게 설명되고, 공정하게 집행되며, 소비자가 이해할 수 있는 절차로 정착되는 일이다.
김진호 대표
행정사법인 손해사정법인 미드미
대한민국 보험과 은행, 금융을 읽는 [한국보험신문]
출처: https://www.insnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=91062