연 96억 '누수' 국민 건강보험료… 복지부, 2년 만에 '가짜 환자' 집중 단속 - 보험저널

보건복지부가 가짜 환자를 만들거나 진료기록을 조작해 요양급여비용을 빼돌리는 '건강보험 거짓청구'를 적발하기 위해 2년 만에 기획조사 칼을 빼든다.

보건복지부는 올해 하반기에 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 4일 밝혔다. 건강보험 기획조사는 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 중점적으로 점검하는 현지조사 방식이다. 지난 2024년부터 2025년까지 2년간 코로나19 사태 등으로 인해 잠정 중단되었으나, 올해 하반기부터 전면 재개된다. 복지부는 이달 중 준비 기간을 거쳐 이르면 오는 8월부터 본격적인 현장 조사에 돌입할 예정이다.

◇ 연평균 96억 원 재정 누수… '가짜 진료' 정조준

거짓청구는 실제 진료를 하지 않고도 마치 진료를 한 것처럼 꾸며 요양급여비용을 청구하는 명백한 불법 행위다. 복지부에 따르면 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원에 달하며, 이는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정 건전성을 훼손하는 핵심 요인으로 지목된다.

주요 거짓청구 유형으로는 입원일수 및 내원일수 부풀리기, 비급여 진료 후 진료비 이중 청구, 실시하지 않은 투약 및 치료재료 비용 청구, 무자격자 진료 비용 청구 등이 있다. 실제 근무하지 않은 의사나 인력이 근무한 것처럼 속이는 행위도 단속 대상에 포함된다.

◇ 빅데이터 감지 시스템 가동… 투명성 확보

복지부는 조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 이달 중 민간 전문가가 참여하는 '현지조사 선정심의위원회'를 열고 세부 조사 항목과 시기를 확정해 사전 예고할 방침이다. 해당 위원회는 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등 총 11명으로 구성된다.

특히 건강보험심사평가원이 보유한 빅데이터 기반의 '부당청구감지시스템'이 적극 활용된다. 이 시스템은 198개 항목의 부당청구 시나리오 룰을 바탕으로 요양기관별 위험 점수를 산정해, 거짓청구 개연성이 높은 기관을 정밀하게 추출하고 모니터링하는 데 쓰인다.

◇ 최대 5배 과징금·형사고발 등 고강도 제재

기획조사를 통해 거짓청구가 적발된 요양기관에는 무관용 원칙에 따라 강력한 징벌이 내려진다. 적발된 부당이득금은 전액 환수되며, 최대 1년간의 업무정지 처분이 부과된다. 요양기관 이용자에게 불편을 줄 우려가 있어 업무정지가 어려운 경우에는 총 부당금액의 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다. 부당금액이 20억 원일 경우, 환수액 20억 원에 과징금 100억 원을 더해 총 120억 원을 징수하는 식이다.

행정처분과 별개로 관련 법령에 따른 형사 고발 조치도 병행된다. 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 부당 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 대국민에 공개된다. 또한 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반 사실이 확인될 경우, 해당 의료인에게는 최대 1년 범위 내에서 자격정지 처분이 내려질 수 있다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험에 누수가 발생하지 않도록 철저히 조사할 것"이라며 "신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나가겠다"고 강조했다.

출처: https://www.insjournal.co.kr/news/articleView.html?idxno=31729