의료비 '본인부담상한제' 현실화… 생·손보 ‘비급여·간편·간병’ 수요 더 커진다 - 보험저널
정부가 본인부담상한제 소득구간 기준을 최신 건강보험료 체계에 맞춰 조정하면서 민영보험 시장의 보장 수요에도 변화가 예상된다. 2025년도 직장·지역가입자 보험료 확정에 따라 소득분위별 기준보험료가 재산정되면서 가입자별 본인부담상한액 적용 구간이 달라진다. 특히 건강보험료 기준 상향 조정으로 일부 가입자는 이전보다 높은 소득구간을 적용받는다. 이 경우 환급 기준이 되는 본인부담상한액도 높아져, 환급받기 전까지 가입자가 부담해야 하는 급여 의료비 규모가 커질 전망이다.
민영보험 시장에서는 급여 의료비 보장보다 본인부담상한제에서 제외되는 비급여·간병·생활자금 등 보장 사각지대 수요가 더 부각될 전망이다. 생명보험사는 간병·치매·간편보험을 중심으로, 손해보험사는 비급여 치료·암 주요치료비·간병인 사용일당 중심으로 보장 경쟁을 강화할 것으로 보인다.
◇본인부담상한제… 모든 병원비 적용 안 돼
본인부담상한제는 가입자가 1년 동안 부담한 건강보험 급여 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우, 초과분을 국민건강보험공단이 부담하거나 환급하는 제도다.
큰 병이나 사고로 의료비가 많이 발생하더라도 가입자는 소득 수준에 따라 정해진 상한액까지만 급여 본인부담금을 내면 된다. 과도한 의료비 지출로 가계 부담이 커지는 것을 막기 위한 공보험 안전장치다.
다만 모든 병원비가 상한제 적용 대상은 아니다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목의 법정 본인부담금에만 적용된다. 비급여 진료비, 임플란트 비용, 상급종합병원·종합병원 2~3인실 상급병실료, 추나요법, 선별급여 일부 등은 계산에서 제외된다.
수백만 원의 의료비를 지출했더라도 비급여 치료 중심이라면 상한제 산정에는 반영되지 않는다. 환급 여부를 판단하려면 실제 납부한 병원비 중 급여 본인부담금 규모를 먼저 확인해야 하는 이유다.
◇보장 사각지대 부각… 비급여·간병 담보 경쟁 확대
보험사들의 상품 전략도 공보험과 직접 겹치는 급여 영역보다 비급여·간병·재활·장기치료·소득공백·생활비 보장 등 보장 사각지대 중심으로 이동할 가능성이 크다.
본인부담상한제가 급여 의료비 부담을 낮추는 장치인 만큼, 민영보험은 건강보험이 보장하지 못하는 영역을 보완하는 방식으로 경쟁력을 높일 수밖에 없다.
특히 생명보험사는 고령화에 대응해 간병·치매·장기요양·유병자 간편보험 중심의 보장 확대에 무게를 둘 가능성이 크다. 반면 손해보험사는 암 주요치료비, 표적항암, 중입자 치료, 간병인 사용일당, 요양병원 등 실손 보완형 담보와 고액 치료비 보장을 중심으로 경쟁력을 강화할 것으로 예상된다.
이에 따라 간병인 사용일당, 요양병원, 치매, 재택의료, 표적항암, 중입자 치료, 암 주요치료비 등 고액 비급여·장기 돌봄 관련 담보가 주요 경쟁 포인트로 부각될 전망이다.
보험업계는 건강보험 보장성 강화 흐름이 이어질수록 민영보험의 역할이 단순 병원비 보장에서 비급여·간병·생활자금 보완 중심으로 재편될 것으로 보고 있다.
◇유병자 간편담보… 상한제 무관 수요확대 전망
본인부담상한제가 유병자 간편보험 시장에 미치는 영향은 제한적일 전망이다.
간편보험의 주요 가입층은 고령층, 만성질환자, 유병력자 등 일반 보험 가입이 쉽지 않은 소비자들이다. 이들은 본인부담상한제 개편과 무관하게 의료비 총액 부담에 대한 불안이 크고, 보험 가입 가능성 자체를 중요한 선택 기준으로 삼는 경우가 많다.
따라서 본인부담상한제 기준 조정이 간편보험 수요와 직접 충돌할 가능성은 크지 않다. 오히려 고령화와 만성질환자 증가 흐름을 감안하면 유병자 간편담보 수요는 꾸준히 확대될 가능성이 높다.
다만 의료비 부담 완화로 의료 이용이 늘어날 경우 보험금 청구 증가와 손해율 부담 확대로 이어질 수 있어 보험업계가 주시해야 할 변수로 꼽힌다.
보건복지부는 2025년도 직장 및 지역 가입자의 보험료가 확정됨에 따라, 이를 바탕으로 한 '본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시 일부개정 고시안'을 행정 예고했다고 24일 밝혔다. 행정예고 기간은 오는 6월 10일까지다.
출처: https://www.insjournal.co.kr/news/articleView.html?idxno=31621