건강보험 ‘본인부담상한제’ 소득 기준 전면 개편… 내가 돌려받을 병원비 달라진다 - 보험저널

큰 병에 걸려 치료비가 많이 나왔을 때 환자의 부담을 덜어주는 '본인부담상한제'의 기준이 전면 개편된다. 최신 건강보험료 변동 가치를 반영해 소득 구간이 재설정되면서, 가입자 개인의 소득 수준에 따라 돌려받는 병원비 액수와 시기가 달라질 전망이다.

보건복지부는 2025년도 직장 및 지역 가입자의 보험료가 확정됨에 따라, 이를 바탕으로 한 '본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시 일부개정 고시안'을 행정 예고했다고 24일 밝혔다. 행정예고 기간은 오는 6월 10일까지다.

본인부담상한제는 환자가 1년 동안 지불한 병원비(비급여, 선별급여 등 제외)가 개인별 소득 수준에 따른 '상한액'을 초과할 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해 가입자에게 돌려주는 의료비 안전망이다. 이번 고시 개정은 정부가 최신 건보료 부과 현황에 맞춰 국민의 소득 구간을 현실화하기 위해 추진됐다.

개정안의 핵심은 소득 분위별 건보료 경계선과 상수를 조정해 본인부담상한액의 기준이 되는 소득 구간을 새롭게 정의한 것이다. 정부는 이 건보료를 기준으로 환자를 총 7개 구간으로 분류해 각자 감당해야 할 최대 병원비 액수를 정한다.

새로운 기준에 따르면, 지역가입자의 경우 소득이 가장 낮은 1분위는 월 보험료 1만 3850원 이하, 가장 높은 10분위는 월 21만 7540원 초과로 나뉜다. 직장가입자는 최하위 1분위가 월 5만 7790원 이하, 최상위 10분위는 월 28만 2570원 초과로 책정됐다.

이번 개정으로 가입자가 속한 소득 구간이 달라지면서 환급 혜택에도 변화가 생긴다. 건보료 기준액 인상으로 자신이 속한 소득 구간의 병원비 상한선이 높아진 가입자는 이전보다 병원비를 더 지출해야 환급받을 수 있다. 반면, 기준 조정으로 소득 구간이 낮아진 가입자는 상한선이 하향돼 의료비 환급 혜택을 더 빨리 누리게 된다. 본인부담상한제 환급은 건보공단 시스템을 통해 자동으로 산정되므로 가입자가 별도의 신청 서류를 준비할 필요는 없다.

아울러 이번 개정안에는 시대에 맞춰 행정 용어를 정비하는 내용도 포함됐다. 기존 고시의 '재해경감'이라는 표현은 '재난경감'으로 변경되며, 소송 및 연체금 관련 인용 조항도 현행 법률 체계에 맞게 수정됐다.

이번 개정 고시는 발령 즉시 시행된다. 다만 정책의 연속성을 유지하고 가입자의 혼선을 방지하기 위해 상한액 기준보험료 산정 등 핵심 규정은 2025년 1월 1일 이후 발생한 요양급여(진료비)부터 소급 적용된다. 이에 따라 지난해 지출한 병원비 정산 역시 새롭게 바뀐 기준을 바탕으로 이루어질 예정이다.

출처: https://www.insjournal.co.kr/news/articleView.html?idxno=31583