[보상] [조세금융신문] [전문가 칼럼] 간편심사보험 분쟁, 고지의무와 ‘진단 시점’ 해석의 충돌

소비자는 가입 당시 성실하게 답변했다고 생각하지만, 보험사는 지급 심사 단계에서 전혀 다른 시각으로 사건을 바라본다.

J씨는 당연히 보험금 지급을 기대했으나, 보험사는 “해당 질환은 이미 존재했거나 위험이 증가한 상태였으므로 ‘보험기간 중 진단확정’ 요건에 해당하지 않는다”는 이유를 들어 지급을 거절했다.

감독기관은 기존 병력이 있더라도 이미 요율 산정에 반영되어 있다는 점을 들어, 단순히 기왕증이 있었다는 이유만으로 보장을 배제하는 것은 부당하다고 밝혔다.

근본적인 원인은 모호한 약관 문구, 보험사의 자의적 해석, 그리고 질환별로 상이한 진단 기준에 있다.

따라서 가입자는 단순히 질문에 정직하게 답하는 것에 그치지 말고, 약관의 핵심 문구와 보장의 범위를 미리 살펴야 한다.

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